介護予防訪問型サービス重要事項説明書
利用者に対する介護予防訪問型サービスの提供開始にあたり、事業者が説明すべき事項は次のとおりです。
１ 事業者の法人概要について
| 法人格・名称 | みつばウェルビーイング株式会社 |
| 所在地 | 宝塚市伊孑志２丁目６番３号サカセイーストビル１０３号 |
| 連絡先 | 電話 ０７９７－７３－０３２８
ＦＡＸ ０７９７－７３－０３２９ |
| 代表者 | 代表取締役 山内 知樹 |
| 設立年月日 | 平成３０年１月設立 |
| 事業内容 | 居宅介護支援事業、訪問介護、介護予防訪問型サービス、他 |
２ 利用者に居宅介護支援サービス提供を担当する事業者について
（１）事業者の所在地等
| 事業者名 | みつばケアステーション |
| 所在地 | 宝塚市伊孑志２丁目６番３号サカセイーストビル１０３号 |
| 連絡先 | 電 話 ０７９７－７３－０３２８
ＦＡＸ ０７９７－７３－０３２９ ※営業時間外の連絡について 営業時間外は留守番電話対応を行う。 |
| 事業者の指定番号 | 第２８７１１０４０５１号 |
| 事業の開始時期 | 平成３０年４月 |
| 管理者 | 前田 香里 |
| 通常の事業の実施地域 | 宝塚市全域 |
| 営業日 | 月曜日から金曜日まで
国民の祝日及び休日、１２月２９日から１月３日は休み |
| 営業時間 | 午前９時から午後５時 |
（２） 事業の目的及び運営方針
| 事業の目的 | みつばウェルビーイング株式会社が開設する指定訪問介護事業所（以下、「事業所」という。）が行う介護予防訪問型サービスの事業（以下、「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士又は訪問介護研修の修了者（以下、「ヘルパー」という。）が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な介護予防訪問型サービスを提供することを目的とする。 |
| 運営方針 | １ 利用者に介護が必要になった場合でも、自宅で安心して生活 していただけるよう、お手伝いさせていただきます。
２ 利用者の心身の状況や環境等に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般をお手伝いさせていただきます。 ３ 宝塚市、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めます。 ４ 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」の具体的取り扱い方針を遵守します。 |
３ 当事業所の従業員について
| 種 類 | 業 務 の 内 容 | 勤 務 体 制 |
| 管理者
(介護福祉士) |
事業の管理業務
|
常勤１名（サービス提供責任者を兼務） |
| サービス提供責任者
(介護福祉士) |
訪問介護計画を作成、訪問介護の利用の申し込みに係る調整、サービスの内容の管理、訪問介護員等に対する技術指導 | 常勤３名以上（兼務を含む） |
| 訪問介護員 | 介護予防訪問型サービスの提供 | 常勤３名以上(兼務を含む)
非常勤１０名以上 |
| 事務員 | 上記業務の事務補助業務 | 常勤１名（兼務を含む） |
注）人員数については、利用者の状況に合わせ適宜調整いたします。
４ 提供する介護保険適用サービスの内容と料金
| サービス内容 | 提 供 方 法 |
| 介護予防訪問型サービス | 家事援助とは、掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助です。
主なサービスは次のとおりです。（毎回、記録も含みます。） ①調理 ②洗濯 ③住居の掃除・整理整頓 ④買い物 ⑤薬の受け取り ⑥衣服の入れ替え ⑦その他 |
（１）料金
ヘルパーサービス利用料金 (１回あたりの料金の目安です。）
| 区分 | 訪問回数 | 料金 | |||
| 負担割合 | １割 | ２割 | ３割 | ||
| 要支援1・要支援2 | 週1回程度 | 利用料金 | 15,901円 | ||
| 利用者負担額 | 1,591円 | 3,181円 | 4,771円 | ||
| 要支援1・要支援2 | 週2回程度 | 利用料金 | 31,769円 | ||
| 利用者負担額 | 3,177円 | 6,354円 | 9,531円 | ||
| 要支援2 | 週2回以上 必要な場合 | 利用料金 | 50,399円 | ||
| 利用者負担額 | 5,040円 | 10,080円 | 15,120円 | ||
(２) 加算料金
| 負担
割合 |
１割 | ２割 | ３割 | 備 考 | |||||||||
| 初回
加算 |
利用
料金 |
2,707円 | 新規の利用者にサービス提供責任者が訪問介護を | ||||||||||
| 実施又は同行訪問した場合 | |||||||||||||
| 利用者負担額 | 271円 | 542円 | 813円 | ※1回のみ | |||||||||
| ※2ヶ月利用なく再開の場合は初回と見なされます | |||||||||||||
| 生活
機能 向上 連携 加算Ⅰ |
利用
料金 |
1,348円 | 訪問リハビリ・通所リハビリと連携し、計画を作成し | ||||||||||
| それに基づくサービスを行った場合 | |||||||||||||
| 利用者負担額 | 135円 | 270円 | 405円 | （１月につき） ※3ヶ月のみ | |||||||||
| 生活
機能 向上 連携 加算Ⅱ |
利用料金 | 2,707円 | 訪問リハビリ・通所リハビリと連携し、計画を作成し
それに基づくサービスを行い、医療機関と連携をとった場合 |
||||||||||
| 利用者負担額 | 271円 | 542円 | 813円 | （１月につき） ※3ヶ月のみ | |||||||||
※上記金額の中には、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（ひと月の合計利用料の13.7％）・介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（ひと月の合計利用料の6.3％）・介護職員等ベースアップ等支援加算（ひと月の合計利用料2.4％）と地域区分に応じた地域加算11.05円を乗じたものが含まれています。
（３）その他加算料金
①夜間（18：00～22：00）・早朝（6：00～8：00）は所定単位の25％加算
②深夜（22：00～翌日6：00）は所定単位の50％加算
（４）その他の費用
宝塚市以外の地域に訪問する場合は、その距離に応じ実費相当の交通費が必要になる場合があります。
（５）料金の支払い
利用者は、当月の料金の合計額を(集金・引落)の方法で支払います。
引落の場合は、サービス利用月の翌月２７日にご指定の口座より引き落とします。（該当日が金融機関の休日の場合は、翌営業日となります。）
事業者は、支払いを確認の上、領収書を発行します。
６ 担当の訪問介護員および注意事項について
（１）担当の職員について
1)職員は、常に身分証明書を携帯していますので、必要な場合は、いつでもその提示をお求めください。
2)利用者は、担当の訪問介護職員の変更を希望される場合は、管理者までご連絡ください。
（２）注意事項について
訪問介護職員は
1)医療行為を行うことができません。
2)各種支払や年金等の管理、金銭の貸借など、金銭を取扱うことはできませ ん。（但、介護保険利用料金の負担金に関する集金業務は除きます）
3)ご利用者様のための家事・介護を行う業務なので、庭の草刈りや他の家族の食事の用意などをすることはできません。
７ 事業者の責務について
（１） 介護予防訪問型サービスの提供内容の記録について
利用者に提供したサービスの記録は、利用終了後５年間保管します。当記録書類は閲覧していただくことができます。
写しの交付が必要な場合は、実費をお支払いいただきます。
（２） 秘密保持と個人情報（プライバシー）の保護について
事業者がサービスを提供する際に、利用者や家族に関して知り得た情報については、契約期間中はもとより契約終了後も正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、円滑かつ一体的なサービス提供をするために、サービス担当者会議等で、利用者または家族の情報を使用する必要があります。この場合には、あらかじめ利用者または家族に説明し同意書に署名をいただいた上で使用します。
（３） 損害賠償について
事業者の責任において、利用者の身体・財産などを傷つけた場合は、事業者は、利用者にその損害を賠償します。
事業者は、「東京海上日動火災保険株式会社」の保険により対応いたします。
（４） 留意事項
サービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
- サービスの提供契約以外のサービスの実施
- 宗教活動、営利活動、政治活動
- 利用者又は家族からのサービスに係る料金を除く金銭の授受及び
提供するサービスと無関係の物品の授受
- 利用者の居宅内での飲食
８ 緊急時の対応
サービス提供中に利用者の状態が急変した場合、利用者が予め指定する連絡先に連絡するとともに、必要な対応を行います。
９ 災害時の対応について
利用者の居住区域において訪問介護の提供ができない何らかの災害が発生した場合、急遽お伺いを取りやめる場合があります。
その場合は、連絡手段が確保できた時点でご連絡を入れさせていただきます。
１０ 相談・苦情窓口
当社は、提供したサービスに苦情がある場合、または作成した居宅サービス計画に基づいて提供されたサービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応いたします。
サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、下記までご連絡ください。
| 苦情窓口：
管理者 前田 香里 |
電話番号 ０７９７－７３－０３２８
ＦＡＸ ０７９７－７３－０３２９ 受付時間 月曜日～金曜日 午前９時から午後５時まで 祝日・休日・１２月２９日～１月３日を除く |
当社の相談窓口以外で、ご相談や苦情などについては下記の窓口でも受け付けています。
| 宝塚市
健康福祉部介護保険課 |
宝塚市東洋町１－１
電話番号 ０７９７－７７－２０３８ ＦＡＸ ０７９７－７１－１３５５ |
| 兵庫県
中央介護保険相談センター （健康福祉部長寿社会課 介護保険相談・審査室内） |
神戸市中央区下山手通５－１０－１ 電話番号 ０７８－３６２－９１１８
|
| 兵庫県国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情相談窓口 |
神戸市中央区三宮町１－９－１－１８０１
電話番号 ０７８－３３２－５６１７ |
１１ 重要事項の変更
重要事項説明書に記載した内容に変更が生じた際は、利用者または家族に説明、同意を得た上で、書類を交付します。
事業者は、以上のとおり重要事項の説明を行いました。
令和 年 月 日
事業者 所在地 宝塚市伊孑志２丁目６番３号
サカセイーストビル１０３号
名 称 みつばウェルビーイング株式会社
代表者 代表取締役社長 山内 知樹
| 説明した年月日および時刻 | 令和 年 月 日 時 分 |
| 説明した場所 | |
| 説明した担当者 |
事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の一部となることについても同意します。
令和 年 月 日
利用者 住 所
氏 名
代理人 住 所
氏 名
署名代行者 住 所
若しくは代理人
氏 名